Thời gian qua tình trạng thiếu thuốc và vật tư y tế vẫn còn xảy ra tại một số tỉnh, thành phố. Theo đúng như quy định thì người dân khi đi khám chữa bệnh sẽ nhận thuốc tại nhà thuốc của bệnh viện và cơ sở y tế. Tuy nhiên, nhiều trường hợp được kê đơn và chỉ định thuốc nhưng cơ sở ý tế không có sẵn khiến cho người bệnh buộc phải bỏ tiền túi để mua thuốc bên ngoài. Kể từ 01/01/2025 khi thông tư 22/2024/TT-BYT quy định về thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh có hiệu lực, trường hợp bác sĩ kê đơn thuốc nằm trong danh mục bảo hiểm nhưng tại thời điểm đó bệnh viện không có thuốc, bệnh nhân phải mua thuốc bên ngoài thì bảo hiểm sẽ hoàn trả tiền cho bệnh nhân. Việc cho phép hoàn tiền khi mua thuốc ngoài là bước tiến lớn, thể hiện sự cải cách trong chính sách y tế tại Việt Nam giúp bảo đảm quyền lợi cho người bệnh có BHYT.

1. Trường hợp thuốc và thiết bị y tế thuộc phạm vi thanh toán

Căn cứ theo khoản 2 Thông tư 22/2024, đối với thuốc chỉ áp dụng đối với danh mục thuốc hiếm do Bộ Y tế đã ban hành, còn đối với các thiết bị y tế, chỉ bao gồm thiết bị y tế nhóm C - D theo phân loại rủi ro của thiết bị. Quỹ bảo hiểm y tế sẽ không thanh toán khi bệnh nhân tự chi phí cho những vật tư dễ thay thế như: cồn, gạc, bông, băng.

Giải thích về lý do chỉ thanh toán cho các loại thuốc và vật tư đặc thù, bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế - Bộ Y tế cho biết hiện đã có luật Đấu thầu, Nghị định 24, các thông tư của Bộ Kế hoạch và Đầu tư và Bộ Y tế hướng dẫn phục vụ việc mua sắm thuốc, thiết bị, vật tư y tế. Tuy nhiên, đây là mặt hàng đặc thù, nên có tình trạng cơ sở y tế đã thực hiện các giải pháp mua sắm, đấu thầu vẫn có nguy cơ thiếu thuốc, vật tư cục bộ do đứt gãy nguồn cung, hoặc không có đơn vị tham gia thầu.

2. Điều kiện để được hoàn tiền

Căn cứ điều 3 Thông tư 22/2024 nêu rõ trường hợp bác sĩ kê đơn thuốc nằm trong danh mục bảo hiểm nhưng thời điểm đó bệnh viện không có thuốc, bệnh nhân phải mua thuốc ngoài thì bảo hiểm sẽ hoàn trả tiền lại cho bệnh nhân nếu đáp ứng các điều kiện sau:

·  Không có thuốc do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch đã được duyệt theo một trong các hình thức: Đấu thầu rộng rãi hoặc đấu thầu hạn chế hoặc chào hàng cạnh tranh hoặc mua sắm trực tiếp hoặc lựa chọn nhà thầu trong trường hợp đặc biệt nhưng chưa lựa chọn được nhà thầu hoặc chào giá trực tuyến hoặc mua sắm trực tuyến và đã thực hiện chỉ định thầu rút gọn nhưng không lựa chọn được nhà thầu.

·  Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có thuốc ngoài danh mục BHYT và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh.

·  Không chuyển người bệnh đến cơ sở khám, chữa bệnh khác khi tình trạng sức khỏe, bệnh lý người bệnh được xác định không đủ điều kiện để chuyển.

Như vậy, cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán trực tiếp cho người theo số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược.

3. Quy trình hoàn tiền

Căn cứ theo Quyết định 896/QĐ-BHXH năm 2021, để được hoàn và nhận lại tiền BHYT, người bệnh thực hiện thủ tục hoàn trả tiền đóng bảo hiểm y tế theo các bước sau:

Bước 1. Lập, nộp hồ sơ gửi Cơ quan BHXH Người tham gia theo mẫu Tờ khai TK1-TS.

(Trường hợp người tham gia chết thì thân nhân người tham gia theo mẫu Tờ khai TK1-TS)

Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ.

Bước 3. Người tham gia nhận kết quả đã giải quyết.

Theo đó, người tham gia hoặc thân nhân người tham gia có thể nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH theo một trong các hình thức sau:

- Qua giao dịch điện tử: người tham gia đăng ký nhận mã xác thực và gửi hồ sơ điện tử đến Cổng Dịch vụ công của BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN (nếu đã đăng ký sử dụng dịch vụ I-VAN); trường hợp không chuyển hồ sơ giấy sang định dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy cho cơ quan BHXH qua bưu chính tới Bộ phận tiếp nhận hồ sơ của cơ quan BHXH nơi quản lý (hoặc nơi cư trú) hoặc tại Trung tâm Phục vụ Hành chính công các cấp.

4. Mức hoàn tiền

Điều 4 Thông tư 22/2024/TT-BYT quy định về mức thanh toán chi phí trực tiếp đối với thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

Theo đó, cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định như sau:

- Đối với thuốc: Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược. Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán;

- Đối với thiết bị y tế (bao gồm thiết bị y tế sử dụng nhiều lần): Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán thiết bị y tế. Trường hợp thiết bị y tế có quy định mức thanh toán không vượt quá mức thanh toán theo quy định đối với thiết bị y tế đó.

5. Tác động tích cực của quy định mới

Trước đây, khi bệnh viện thiếu thuốc, người bệnh thường phải tự chịu toàn bộ chi phí, gây khó khăn tài chính, nhất là với các loại thuốc đắt đỏ. Quy định mới giúp giảm bớt gánh nặng tài chính, đặc biệt cho nhóm người bệnh nghèo hoặc mắc bệnh mãn tính.

Các quy định này có hiệu lực từ 1/1/2025. Trường hợp người bệnh vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để khám và điều trị trước ngày Thông tư này có hiệu lực nhưng kết thúc điều trị sau ngày Thông tư này có hiệu lực thì thực hiện theo quy định của Thông tư này.

Trên đây là bài trao đổi của XTVN về chủ đề “Từ 1/1/2025, người bệnh BHYT được hoàn tiền khi mua thuốc ở ngoài nếu bệnh viện không có thuốc theo đơn thuốc bác sĩ kê đơn” theo thông tư Thông tư 22/2024/TT-BYT có hiệu lực từ ngày 01/01/2025